O Que Acontece à Consciência Quando o Coração Para?
- Alberto Carvalho
- há 7 dias
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Estudos com sobreviventes de paragem cardíaca e registos cerebrais durante a reanimação tentam localizar, no tempo, aquilo que alguns doentes recordam depois de recuperar.
Este ensaio integra O Limite do Eu, um dossiê da Atlantic Lisbon sobre o corpo, a consciência e a morte.
A Medicina à Porta da Morte
Em 2023, foram publicados os resultados do AWARE II, um estudo que acompanhou 567 paragens cardíacas ocorridas em 25 centros hospitalares. Cinquenta e três doentes sobreviveram. Vinte e oito recuperaram o suficiente para participar posteriormente numa entrevista sobre aquilo de que se recordavam.
Essas experiências e aquilo que revelam sobre a relação entre corpo e identidade são examinadas em [A Pessoa Acaba Onde o Corpo Termina?].
Onze desses 28 relataram memórias ou perceções que os investigadores relacionaram com o período da paragem cardíaca, da reanimação ou da recuperação. Nos testes experimentais, houve um reconhecimento do estímulo auditivo; os alvos visuais preparados pelos investigadores não foram identificados.
Nalguns doentes foi possível obter registos eletroencefalográficos enquanto decorria a reanimação. Surgiram padrões de atividade que os autores consideraram compatíveis com processos cognitivos, em certos casos entre 35 e 60 minutos depois do início das manobras.
Nesse período estavam a ser realizadas compressões torácicas e outras intervenções destinadas a manter ou restabelecer a circulação e a oxigenação. Clinicamente, tratava-se de uma paragem cardíaca sob reanimação, durante a qual continuava a existir uma tentativa de recuperação.
A frase «estive morto durante cinco minutos» pode, assim, designar situações diferentes. Cinco minutos sem circulação espontânea são uma possibilidade. Outra é um intervalo sem pulso detetável antes de a reanimação começar. Também pode incluir tempo já decorrido sob compressões torácicas. O relato isolado não permite distinguir entre estas situações.
Quando o coração deixa de produzir circulação eficaz, a consciência perde-se rapidamente e a respiração normal desaparece. Seguem-se, quando indicadas, compressões, ventilação, medicamentos e desfibrilhação. A circulação espontânea pode regressar. Quando isso não acontece e termina a tentativa de reanimação, aplicam-se os procedimentos necessários à determinação da morte.
Esses procedimentos variam consoante a situação clínica e podem basear-se em critérios circulatórios ou neurológicos.
Nos casos de determinação por critérios neurológicos, é necessário estabelecer uma causa capaz de explicar a lesão cerebral, excluir condições suscetíveis de falsear o exame e avaliar componentes clínicos específicos, entre eles o coma, os reflexos do tronco cerebral e a capacidade de respirar espontaneamente.
O World Brain Death Project, publicado em 2020, tornou-se uma referência internacional para a harmonização destes procedimentos. Em 2023, uma orientação clínica consensual conjunta da American Academy of Neurology, da American Academy of Pediatrics, da Child Neurology Society e da Society of Critical Care Medicine atualizou as recomendações para adultos e crianças.
Hipotermia, medicamentos com efeito depressor sobre o sistema nervoso e alterações metabólicas relevantes estão entre os fatores avaliados antes de determinados testes. Um doente ventilado pode apresentar movimentos do tórax e manter atividade cardíaca durante esse processo. A determinação por critérios neurológicos depende do exame previsto no protocolo e dos respetivos pré-requisitos.
Em 2001, Pim van Lommel e os seus colegas acompanharam 344 sobreviventes de paragem cardíaca em dez hospitais neerlandeses. O estudo, publicado na Lancet, encontrou 62 pessoas que relataram uma experiência de quase-morte. Quarenta e uma preencheram os critérios usados pelos investigadores para uma experiência central.
A equipa comparou esses doentes com os restantes sobreviventes e considerou variáveis como a duração da paragem cardíaca, o período de inconsciência, os medicamentos administrados e o medo da morte anterior ao episódio. Os resultados não permitiram associar de forma simples a ocorrência das experiências a qualquer dessas variáveis.
As entrevistas eram realizadas depois da recuperação. Entre a interrupção da circulação e o momento em que um sobrevivente consegue contar o que recorda podem ter ocorrido várias fases: perda de consciência, compressões torácicas, retorno da circulação espontânea, sedação, coma e recuperação progressiva.
Uma memória muito nítida pode atravessar todas essas fases sem trazer consigo informação suficiente para determinar quando se formou.
O primeiro AWARE, publicado em 2014, incluiu 2060 eventos de paragem cardíaca. Os sobreviventes entrevistados descreveram medo, imagens, familiares, luz e outras experiências ocorridas em torno do período de perda de consciência e reanimação. Uma pequena proporção relatou recordações relacionadas com acontecimentos da própria reanimação.
Os protocolos passaram a incluir alvos visuais e, mais tarde, estímulos auditivos colocados no ambiente onde decorria a reanimação. A identificação posterior de um desses estímulos poderia relacionar uma perceção relatada com um elemento exterior conhecido pelos investigadores.
AWARE II acrescentou monitorização cerebral quando as circunstâncias clínicas o permitiam.
O EEG regista atividade elétrica cerebral. Alguns padrões observados durante reanimações eram semelhantes aos que, noutras circunstâncias, aparecem associados a processos cognitivos. A informação obtida através desse registo limita-se, porém, ao padrão elétrico: o conteúdo de uma eventual experiência subjetiva permanece fora do alcance do exame.
A entrevista fornece outro tipo de informação. O sobrevivente descreve aquilo de que se recorda depois da recuperação, mas essa recordação precisa ainda de ser relacionada com a sequência fisiológica registada durante a emergência.
Os estímulos externos foram introduzidos precisamente para acrescentar uma referência temporal e ambiental. Entre os 28 entrevistados do AWARE II houve um reconhecimento auditivo. Os alvos visuais não foram identificados.
Também em 2023, investigadores da Universidade do Michigan publicaram dados de quatro doentes em coma acompanhados durante a retirada do suporte ventilatório. Em dois foram observados aumentos de atividade gama e de conectividade em determinadas regiões cerebrais durante o processo de morrer.
Os quatro doentes morreram. Nos dois casos em que surgiu a alteração eletrofisiológica, os investigadores ficaram apenas com o registo. Já não seria possível realizar uma entrevista posterior que permitisse saber se tinha ocorrido alguma experiência subjetiva associada àquela atividade.
Nos estudos com sobreviventes, a dificuldade aparece noutro ponto. A pessoa regressa e pode produzir uma descrição extensa, enquanto a correspondência entre essa descrição e o estado cerebral num instante preciso continua por estabelecer.
Circulação, oxigenação, frequência cardíaca, respiração e atividade elétrica cerebral podem ser monitorizadas. Um exame neurológico testa respostas e reflexos. Cada uma destas medições descreve aspetos do funcionamento do organismo. O conteúdo de uma experiência consciente não é uma variável que qualquer desses instrumentos consiga registar diretamente.
Os relatos de quase-morte podem ser recolhidos de forma sistemática e comparados entre sobreviventes. A partir daí, a investigação precisa de determinar quando se formaram e que processos fisiológicos os acompanharam.
Entre as hipóteses estudadas estão os efeitos da redução do fluxo sanguíneo e do oxigénio sobre o cérebro, alterações da atividade neuronal durante a perda e recuperação da circulação e processos relacionados com a recuperação da consciência e da memória. Os relatos reunidos sob a expressão «experiência de quase-morte» apresentam diferenças suficientes para que não se possa pressupor uma origem fisiológica única.
O próprio AWARE II encontrou recordações de natureza diferente. Algumas foram associadas pelos investigadores ao período da reanimação; outras situavam-se depois do retorno da circulação. Surgiram experiências semelhantes a sonhos e relatos enquadrados pela equipa numa categoria de experiências recordadas de morte.
A classificação organiza aquilo que foi relatado. A cronologia fisiológica de cada memória exige informação adicional.
Todos os participantes entrevistados eram sobreviventes. Tinham atravessado uma paragem cardíaca e, nalguns casos, uma reanimação prolongada. O intervalo investigado terminou com uma recuperação suficiente para que a pessoa pudesse posteriormente participar no estudo.
Com José Morales, a documentação é muito mais escassa.
Morales contou que perdeu os sentidos e que depois se recordava de observar o próprio corpo inerte num canto da divisão. Era médico e tinha passado décadas a certificar mortes. Dentro da experiência, interpretou como morto o corpo que via.
Não é conhecido qualquer eletrocardiograma daquele momento, registo de pulso ou circulação, EEG, documentação de reanimação ou avaliação médica realizada enquanto permanecia inconsciente.
A profissão de Morales ajuda a perceber a interpretação que atribuiu àquilo que viu. O estado fisiológico correspondente ao episódio ficou por determinar.
Uma síncope integra o conjunto de causas compatíveis com uma perda transitória de consciência. A informação disponível não permite selecionar uma causa específica.
A sensação de observar o próprio corpo a partir de outro lugar pode, contudo, ser estudada independentemente da causa do episódio.
Experiências com integração multissensorial mostraram que a localização corporal sentida pode ser modificada. Uma pessoa pode começar a atribuir uma mão artificial ao próprio corpo. Em determinadas experiências de realidade virtual, a localização indicada pelo participante aproxima-se de uma representação corporal observada a partir de outra perspetiva.
Estes trabalhos decorrem em pessoas vivas, com estímulos definidos e condições controladas. O seu objeto é o mecanismo através do qual construímos a localização do corpo. As alterações fisiológicas de uma paragem cardíaca pertencem a outro contexto experimental.
Morales recordou uma divergência entre o lugar onde se sentia e aquele onde via o próprio corpo. Enquanto o episódio ocorria, não havia monitorização que permitisse relacionar essa experiência com o estado do organismo.
No AWARE II havia monitorização hospitalar, equipas de reanimação e documentação clínica. Dos 567 episódios acompanhados, 53 pessoas sobreviveram e 28 chegaram à entrevista.
A diferença entre estes números resulta, em grande parte, da própria população estudada. Muitas pessoas que sofrem uma paragem cardíaca hospitalar morrem; entre as que sobrevivem, nem todas recuperam em condições que permitam uma entrevista detalhada. Os testemunhos disponíveis representam, por isso, uma parte reduzida do grupo inicialmente acompanhado.
Van Lommel encontrou experiências de quase-morte em cerca de 18% dos 344 sobreviventes incluídos no seu estudo. No AWARE II, 11 dos 28 entrevistados apresentaram memórias ou perceções classificadas pelos investigadores como sugestivas de consciência.
As proporções resultam de populações, protocolos, critérios e categorias diferentes. Uma comparação direta entre as percentagens produziria uma precisão que os desenhos dos estudos não oferecem.
A própria palavra «consciência» surge nestes trabalhos com significados operacionais diferentes. Numa entrevista, refere-se à experiência que um sobrevivente afirma recordar. Na eletroencefalografia, determinados padrões cerebrais são relacionados com atividade encontrada noutros estados. No exame clínico, a avaliação passa pelas respostas do doente e pode recorrer a métodos complementares em situações específicas.
Coma, paragem cardíaca sob reanimação e morte determinada por critérios neurológicos exigem avaliações diferentes. Também diferem a possibilidade de recuperação e as decisões médicas associadas a cada estado.
Os investigadores do Michigan registaram atividade cerebral durante o processo de morrer. O AWARE II obteve alguns registos durante uma reanimação ainda potencialmente reversível. Van Lommel entrevistou sobreviventes depois da recuperação. No caso de Morales, existe essencialmente uma recordação pessoal.
No caso de José Morales, analisado em [O Médico que Viu o Próprio Corpo no Chão], existe essencialmente uma recordação pessoal.
Estas situações produzem tipos de informação que não coincidem no tempo. Um registo fisiológico pode existir sem testemunho posterior. Um testemunho pode chegar sem qualquer monitorização contemporânea. Quando ambos estão disponíveis, permanece a tarefa de demonstrar a correspondência entre o que foi medido e o que depois foi recordado.
Os registos eletroencefalográficos podem ganhar resolução temporal. Os protocolos podem introduzir outros estímulos externos. As entrevistas podem ocorrer mais cedo ou de forma mais padronizada. Mesmo assim, será necessário demonstrar que determinada experiência corresponde ao intervalo fisiológico que o investigador pretende estudar.
No hospital, os critérios usados para determinar a morte respondem a uma necessidade clínica concreta. Durante uma reanimação, a equipa acompanha a circulação, o ritmo cardíaco, a resposta às intervenções, a causa provável da paragem e as restantes condições clínicas para decidir sobre a continuação das manobras. A determinação por critérios neurológicos segue outro protocolo, com pré-requisitos e exames próprios.
Os estudos sobre a consciência fazem uma pergunta diferente. Procuram saber o que pode ter sido experimentado durante estados em que a capacidade de responder desapareceu ou esteve gravemente comprometida. Essa investigação decorre ao lado dos critérios clínicos de morte, sem fazer parte deles.
AWARE II conseguiu reunir relatos de sobreviventes, registos de atividade cerebral obtidos durante algumas reanimações e estímulos externos previamente definidos.
Entre os 28 participantes que chegaram à entrevista, surgiu um reconhecimento auditivo. Nenhum reconheceu o alvo visual.
Ficaram também relatos que os investigadores procuraram situar na sequência da paragem cardíaca e da recuperação. Para alguns deles, essa localização temporal continua sem poder ser feita com a precisão necessária.
O Limite do Eu — Atlantic Lisbon
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